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Enfoque clínico de la neumonía
adquirida en la comunidad: organismos causales
(Primer Parte)
Edward N Janoff, Jeffrey B Rubins
Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota, Minneapolis,
Minnesota, USA
En la era de la alta tecnología y de la medicina basada en
pruebas, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), que es la sexta causa de muerte,(1) sigue siendo uno
de los síndromes clínicos más comunes, graves y estudiados, pero menos comprendidos. Muchos
médicos clínicos de atención primaria, así como especialistas, consideran que su diagnóstico
es difícil, sin encontrar un tratamiento efectivo y racional.
Diagnóstico de la NAC
Clínico. La
evaluación inicial de un paciente con síndrome respiratorio (por ejemplo, tos e insuficiencia respiratoria)
establecerá la distinción entre la neumonía, que es un proceso alveolar, y alguna afección
del tracto respiratorio proximal (sinusitis, faringitis, bronquitis, enfermedad reactiva de las vías aéreas)
(figura 1). Los hallazgos de una temperatura mayor de 37.8ºC, pulso mayor de 100 latidos por minuto, estertores,
disminución de ruidos respiratorios y ausencia de asma predicen un proceso infiltrativo de las vías
respiratorias inferiores.(2)
En un paciente con más de 65 años de edad, con condiciones
médicas crónicas subyacentes o cáncer, la aparición aguda de fiebre, esputo purulento
y una can-tidad elevada de leucocitos se sospecha infección. Las causas no infecciosas de neumonía
pueden considerarse en la evaluación inicial de los pacientes que no reaccionan apropiadamente a la terapéutica
empírica, en los que tienen una historia de enfermedad predisponente o de uso de medicamentos (particularmente
metotrexate o amiodarona) o en sujetos con prueba de compromiso extrapulmonar, radiografía atípica
y hallazgos de eosinofilia periférica (cuadro 1). Además, las pruebas de afección renal, incluida
la disfunción renal o sedimento urinario positivo, sugieren una enfermedad sistémica inflamatoria
manifestada como neumonitis.
Microbiología. La
utilidad de efectuar el cultivo de esputo con tinción de Gram puede ser limitada, ya que 25 a 50% de los
pacientes no expectoran o han recibido terapéutica antimicrobiana previa. Esto último anula los resultados
de la tinción y del cultivo porque Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae rara vez crecen en
esa condición y se obtendrán organismos resistentes, pero no necesariamente causales. Sin embargo,
un espécimen de buena calidad, procesado de manera correcta, de un paciente sin terapéutica previa
puede ayudar a dirigir el tratamiento.(3) La tinción de Gram también puede ser útil para excluir
patógenos como Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos, cuya ausencia en un espécimen obtenido
de manera apropiada, prácticamente excluye su participación en el proceso. Las tinciones para microorganismos
ácido-alcohol-resistentes y con KOH pueden identificar patógenos como micobacterias y hongos, pero
no virales.
Los cultivos de sangre se recomiendan para pacientes hospitalizados
con neumonía adquirida en la comunidad, aunque sólo del 10 al 15% son positivos y más de la
mitad de éstos revelarán S. pneumoniae.(4,5) Los resultados positivos ayudan a limitar el espectro
de la terapéutica antimicrobiana y a asegurar el uso de agentes para los cuales el organismo es susceptible.
Serología. Las
pruebas serológicas tienen poca utilidad en el diagnóstico clínico. El incremento de títulos
de anticuerpos de Mycoplasma pneumoniae y Legionella spp puede sugerir un diagnóstico retrospectivo, pero
no facilita el diagnóstico inicial ni la terapéutica. Las pruebas serológicas de hongos (por
ejemplo, para coccidioidomicosis e histoplasmosis) pueden ser útiles para los pacientes con neumonía
persistente. La prueba serológica más útil en adultos de 18 a 55 años con neumonía
adquirida en la comunidad, particularmente consumidores de drogas intravenosas y con bacteremia, es para el virus
de inmunodeficiencia humana (VIH).
Radiografía del tórax. En un examen radiográfico, la existencia de un proceso neumónico
se correlaciona con signos clínicos identificables (figura 1).(2,6-8) Los hallazgos normales en una radiografía
del tórax excluyen, de hecho, un diagnóstico de neumonía, excepto en los pacientes infectados
con el VIH, con Pneumocystis carinii o, rara vez, en los deshidratados o neutropénicos y los examinados
dentro de las primeras 24 horas después de la aparición de los síntomas. El tipo de infiltración
no es específico para diagnósticos bacteriológicos. Sin embargo, la combinación de
ciertos hallazgos radiográficos con síndromes clínicos concomitantes puede sugerir la existencia
de grupos de organismos causales de neumonía típica contra causales de neumonía atípica.(9)
Broncoscopia.
La broncoscopia con fibra óptica puede considerarse
para casos de neumonía adquirida en la comunidad graves o progresivos, para infecciones oportunistas potenciales
en pacientes inmunocomprometidos y en sujetos con neumonía refractaria que se sospecha no es infecciosa.
Aun después de la administración previa de antibióticos, la broncoscopia puede revelar la
existencia de Legionella spp., neumonía por anaerobios y por patógenos resistentes y poco comunes,
incluyendo la tuberculosis, hongos y P. carinii. Además, la broncoscopia identifica obstrucciones mecánicas
de las vías respiratorias que pueden retrasar el alivio de la neumonía, incluyendo cuerpos extraños
y lesiones endobronquiales. El lavado broncoalveolar puede realizarse con seguridad, incluso en pacientes ventilados
y tiene un rendimiento diagnóstico de aproximadamente 80%; (10) el uso de catéteres con cepillos
protegidos puede incrementar un poco la eficacia del diagnóstico. La biopsia transbronquial suele requerirse
para diagnosticar neumonitis no infecciosa y puede facilitar la identificación de causas infecciosas, aunque
aumenta el riesgo de sangrado y de neumotórax.
Múltiples estudios y revisiones concluyen que las características
clínicas más importantes y predictivas que determinan la respuesta al tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad son la edad y la salud anterior del paciente. (4,5,11-13) Por lo tanto, nuestro algoritmo
divide a los pacientes en: saludables y con salud deteriorada. Más tradicional, pero menos aceptada recientemente
es la clasificación de síndromes de neumonía clínica como ÎÎatípicaââ
o ÎÎtípicaââ.
La neumonía atípica tiene una manifestación
subaguda, frecuentemente con fiebre, malestar y dolor de cabeza. El esputo puede ser escaso, la radiografía
del tórax muestra infiltrados en parche y el derrame pleural no es común. La cantidad de leucocitos
es, por lo general, menor de 10,000/mcl y la tinción de Gram de esputo indica un organismo no predominante.
En contraste, la neumonía típica es lobar, más aguda y es más probable que produzca
esputo purulento, con hallazgos focales en la radiografía del tórax, infiltraciones consolidadas,
cantidad elevada de leucocitos; el diagnóstico se hace con muestra de esputo de Gram y un hemocultivo .
Estos términos parecen ser más útiles en el comienzo del curso de los síntomas y las
evaluaciones.
Organismos causales específicos
Streptococcus pneumoniae. Es
el prototipo de neumonía lobar; es, con frecuencia, la principal causa de neumonía adquirida en la
comunidad en todos los adultos (de 20 a 30% de los casos; dos casos por 1,000 adultos al año). Los casos
ocurren con mayor frecuencia de octubre a abril. Los síntomas se desarrollan de manera aguda y se resuelven
con tratamiento después de varios días. La mortalidad se incrementa de menos de 5% a más de
40% con la edad, enfermedad anterior y la presencia de bacteremia. La resistencia a la penicilina, aunque frecuente
en muchas comunidades (identificada en 5 a 25% de casos aislados), no ha mostrado afectar la reacción clínica
al tratamiento. La neumonía bacterémica neumocócica es común en pacientes infectados
con el VIH (aproximadamente 1% por año). La doxiciclina, los macrólidos, el trimetoprim-sulfametoxazol
y las cefalosporinas son terapéuticas razonables. Los focos secundarios (empiema, meningitis, artritis)
pueden investigarse en pacientes de reacción lenta. Aunque menos común, el estreptococo betahemolítico
del grupo A puede reconocerse como una causa de neumonía grave, aguda y destructiva, frecuentemente con
derrame pleural y una alta mortalidad y que puede tratarse con penicilina.
Mycoplasma pneumoniae.
Es el agente causal prototipo de neumonía atípica;
9 estos pequeños organismos sin pared celular pueden causar más del 20% de la neumonía adquirida
en la comunidad, sin claro predominio estacional. Ocurre particularmente en adultos jóvenes y su aparición
es insidiosa (de 7 a 14 días). Una característica prominente y persistente es la constante tos no
productiva.(14) Los macrólidos y la doxiciclina son terapéuticas convencionales para M. pneumoniae
y otros organismos (particularmente Chlamydia spp.) en este grupo clínico de neumonías atípicas.
Haemophilus influenzae.
Este organismo pleomórfico gramnegativo es una de
las causas más comunes de la neumonía adquirida en la comunidad, particularmente en adultos mayores,
sujetos que fuman y pacientes con enfermedad anterior del pulmón o disfunción inmunitaria, sobre
todo infección con el VIH.(15,16) Se observa un síndrome de ãtraqueobronquitis febrilä
con tos, esputo purulento y fiebre, pero sin infiltración pulmonar en la radiografía del tórax
en hombres mayores con enfermedad obstructiva del pulmón.(17) A diferencia de S. pneumoniae, la bacteremia
rara vez acompaña a la neumonía por H. influenzae. Es común la resistencia a ampicilina mediada
por betalactamasas (en más de 35% de los casos) y debido a que la enfermedad invasiva por H. influenzae
en adultos es frecuentemente causada por cepas no encapsuladas (50% de los casos), (18) las vacunas comunes pueden
ser de poca utilidad.
Moraxella catarrhalis. Aunque con frecuencia se encuentra como un organismo comensal respiratorio superior, este
diplococo gramnegativo puede causar sinusitis y traqueobronquitis purulenta, así como neumonía de
ligera a moderada en pacientes de edad avanzada con enfermedad pulmonar previa.(19) La producción de betalactamasas
requiere el uso de doxiciclina, macrólidos o cefalosporinas de seguda o tercera generación.
Chlamydia pneumoniae.
Debido a su curso clínico relativamente benigno,
C. pneumoniae, identificado en 5 a 10% de los casos de la neumonía adquirida en la comunidad, (20,21) es
la bacteria más común en pacientes ambulatorios. Las pruebas diagnósticas predictivas no están
fácilmente disponibles. C. pneumoniae reacciona al tratamiento durante 14 días con un macrólido
o doxiciclina, pero no a las sulfonamidas. Sin embargo, los síntomas, particularmente la tos, pueden persistir
durante semanas. A diferencia de M. pneumoniae, este organismo intracelular es más común en adultos
mayores y las infecciones pueden estar precedidas por faringitis o sinusitis.
Legionella pneumophila.
Este patógeno causa de 1 a 15% de la neumonía
adquirida en la comunidad y puede sospecharse en brotes, en pacientes con enfermedad cardiopulmonar e inmunocompromiso
y en sujetos que no reaccionan a los antibióticos betalactámicos.(22) Los síntomas clásicos
asociados (gastrointestinales y neurológicos), las características de laboratorio (hiponatremia,
pruebas de función anormal del hígado y hematuria) y la progresión radiográfica típica
de infiltrados focales alveolares a consolidaciones multilobares densas no son específicas para infecciones
por L. pneumophila. La utilidad diagnóstica de la tinción con anticuerpos fluorescentes es mayor
de 70%, mientras que los cultivos de esputo son insensibles (sólo alrededor de 10%). La prueba de antígenos
urinarios es rápida, tiene una sensibilidad de alrededor de 60% y permanece positiva durante más
de un año después de la infección. Por lo general, los pacientes reaccionan rápido
a un tratamiento de tres semanas con eritromicina (más rifampicina al inicio en pacientes graves). Las terapéuticas
alternativas incluyen doxiciclina, claritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol o fluoroquinolonas. (23,24)
Influenza.
La influenza infecta a más de un tercio de la población
de Estados Unidos cada año y causa aproximadamente 400,000 hospitalizaciones y de 10,000 a 35,000 muertes,
80 a 90% de las cuales suceden en pacientes mayores de 65 años.(25) El diagnóstico clínico
de influenza se sospecha por la neumonía acompañada de dolor de cabeza y mialgias en los últimos
días del otoño o invierno y puede complicarse por una infección bacteriana concomitante (por
ejemplo, S. aureus y S. pneumoniae).(26) En pacientes con influenza A, pero no B, el tra-tamiento con amantadina
o rimantadina en las primeras 48 horas después de la aparición de los síntomas reduce la duración
de la fiebre y de la enfermedad. Otros virus respiratorios (por ejemplo, adenovirus, virus parainfluenza y virus
sincitial respiratorio) son de importancia primaria en pacientes con inmunocompromiso grave.
Mycobacterium tuberculosis.
Todos los pacientes en quienes se sospecha tuberculosis
deben aislarse hasta que tres especímenes de esputo se confirmen por frotis como negativos para bacilos
acidorresistentes. Son pacientes de alto riesgo los inmigrantes, consumidores de drogas intravenosas, pacientes
infectados con el VIH, los indigentes, internos (de asilos o prisiones) y sujetos con
exposición previa al riesgo (por ejemplo, en la familia).
Causas poco comunes de neumonía.
Los patógenos más frecuentemente relacionados
con distribuciones geográficas, riesgos ocupacionales o recreativos (cuadro 2) deben sospecharse en pacientes
inmunocomprometidos debido a enfermedades crónicas o bajo medicación o en viajeros recientes o quienes
han tenido contacto con animales vinculados con patógenos específicos. Además, varios hallazgos
clínicos en la presentación inicial, como prueba de compromiso extrapulmonar, síntomas gastrointestinales
o neurológicos, rash y adenopatía periférica, pueden aumentar la sospecha de infección
por patógenos poco comunes. Los hallazgos radiográficos atípicos, incluidas las infiltraciones
nodulares y adenopatía hiliar o mediastinal importante y eosinofilia periférica, también sugieren
esa posibilidad.
Neumonía adquirida en la comunidad de causa desconocida en
adultos. A pesar del uso de múltiples modalidades de diagnóstico microbiológicas, serológicas
y moleculares, la participación de patógenos puede no encontrarse en 30 a 50% de los casos de neumonía
adquirida en la comunidad. La mortalidad es alta (13%), pero no tanto como en la neumonía causada por patógenos
conocidos y sugiere que las terapéuticas empíricas comunes son adecuadas, pero no óptimas.
Los progresos en las técnicas de diagnóstico, más que en antimicrobianos, pueden mejorar estos
resultados.(20,27-30)...Segundo Parte-->
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