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Enfoque clínico de la neumonía
adquirida en la comunidad: organismos causales (Segundo Parte)
Edward N Janoff, Jeffrey B Rubins
Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota, USA
En la primera parte de este artículo se discutió la causa
y el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), la sexta causa de muerte en Estados
Unidos. En el diagnóstico de la NAC el médico debe distinguir la neumonía, un proceso alveolar,
de un compromiso del tracto respiratorio proximal. La radiografía del tórax, los signos clínicos
y los síntomas que pueden sugerir el tipo de neumonía (atípica o lobar) y, por lo tanto, el
organismo causal. La utilidad de la tinción de Gram y de los cultivos de esputo y de los hemocultivos puede
ser limitada si el paciente ha recibido terapéutica antimicrobiana previa; sin embargo, los resultados de
un espécimen de alta calidad y procesado en forma expedita, pueden descartar posibles causas o ayudar a
dirigir la terapéutica. Las pruebas serológicas y la broncoscopia tienen poco valor en el cuadro
clínico agudo, pero pueden ayudar a la evaluación de pacientes con diagnóstico difícil
o que no responden al tratamiento.
Aunque no se identifica el factor patógeno en 30 a 50% de los casos de NAC, Streptococcus pneumoniae es
la principal causa identificable, y representa 20 a 30% de los casos, muchos de los cuales ocurren de octubre a
abril. No se observa predominio estacional en los casos de neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae (hasta
20% de los casos). Los pacientes ancianos son más susceptibles de padecer neumonía causada por Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis e influenza. Chlamydia pneumoniae, identificada en 5 a 10% de los casos de NAC,
es más común en pacientes externos que en hospitalizados, mientras los brotes de neumonía
son causados frecuentemente por Legionella pneumoniae (1 a 15% de los casos). En los casos de NAC también
deben considerarse Mycobacterium tuberculosis y patógenos típicamente relacionados con distintas
distribuciones geográficas o exposiciones ocupacionales y recreativas.
Se ha demostrado que la edad y la salud precedente de los pacientes con NAC son las características clínicas
más importantes y predictivas que determinan la respuesta a la terapéutica.
Tratamiento de la NAC
La selección racional de los agentes antimicrobianos para el tratamiento empírico de la NAC se determina
por la actividad de los mismos contra los organismos causales más probables basados en las características
de los pacientes y en la gravedad de la enfermedad. La Sociedad Torácica Norteamericana (1) ha propuesto
algunas recomendaciones para el uso empírico de los antimicrobianos en situaciones clínicas específicas
(tablas 1 y 2).
Beta-lactámicos con o sin inhibidor de la beta-lactamasa. Para neumococos susceptibles, la penicilina sigue
siendo el fármaco de elección en neumonía y enfermedad invasiva. La aparición de la
resistencia a la penicilina no ha afectado la evolución clínica de la neumonía, tal vez porque
se obtienen concentraciones altas del fármaco en la sangre y el pulmón. Los inhibidores de ß-lactamasa
no mejoran esta respuesta, ya que la resistencia a la penicilina en neumococos está relacionada con los
cambios en las proteínas que unen a la penicilina, no con la producción de ß-lactamasa. Por
el contrario, la combinación de agentes (por ejemplo, sulbactam/ampicilina intravenosa [IV], amoxacilina
oral [PO]/ácido clavulánico, ticarcilina IV/ácido clavulánico) es activa contra los
productores de ß-lactamasa, H. in-fluenzae, Staphylococcus aureus (distintos al SAMR) y algunos bacilos gramnegativos.
Este espectro de actividad es similar al de las cefalosporinas de segunda generación (por ejemplo, cefoxitina
y cefuroxima intravenosas) y de tercera generación (ceftizoxime IV), que también han incrementado
su actividad contra organismos gramnegativos. Sin embargo, sólo ceftazidima y cefoperazona intravenosas
son efectivas contra Pseudomonas aeruginosa, una causa poco común de NAC.
Macrólidos. La eritromicina
es eficaz contra S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis y Legionella sp. Sus principales limitaciones
son la falta de actividad contra H. influenzae y la irritación gástrica. La azitromicina y laritromicina
tienen un espectro mucho más amplio que incluye H. influenzae (particularmente la azitromicina), inducen
menos efectos intestinales colaterales y se administran dos y una veces al día, respectivamente. Las bajas
concentraciones séricas que alcanza la azitromicina limitan su uso en casos de neumonía grave o en
enfermos potencialmente inmunocomprometidos.
Trimetoprim/sulfametoxazol. Aunque
poco usado en experimentos clínicos de NAC, este agente tiene actividad contra la mayoría de las
cepas de S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis, así como Legionella sp. y algunas de S. aureus.
No es tratamiento de primera línea para los dos últimos. Trimetoprim/sulfametoxazol tiene excelente
absorción oral, se administra dos veces al día (lo cual mejora el cumplimiento del tratamiento) y
es barato.
Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, omefloxacina). Las fluoroquinolonas rara vez son agentes empíricos
de primera línea para NAC, debido a su limitada actividad contra S. pneumoniae y anaerobios, aunque la ofloxacina
parece tener la mejor actividad neumocócica. Las fluoroquinolonas, que se absorben bien y se administran
dos veces al día, tienen excelente actividad contra H. influenzae, Legionella sp., organismos gramnegativos
y probablemente contra M. pneumoniae y C. pneumoniae.
Tetraciclinas (doxiciclina).
El espectro de actividad de esta clase de antibióticos, que son
bien tolerados y baratos, es similar al de la eritromicina (S. pneumoniae, M. catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae),
pero con mayor actividad contra H. influenzae y menor contra Legionella sp.
Respuesta al tratamiento
Clínica. La terapéutica
inicial con frecuencia se continúa por 72 horas, periodo en el cual la fiebre, la frecuencia respiratoria
y la tos deben empezar a disminuir. Si la respuesta se retrasa o los síntomas y signos progresan, deben
considerarse otros factores, tales como una causa no infecciosa, foco metastásico, organismo no considerado
o resistente o una superinfección (tabla 1 y figura 1, Enfermedades Infecciosas y Microbiología 1997;17(4).
Hallazgos radiográficos.
A los pacientes que tienen un riesgo mayor de padecer cáncer de
pulmón (fumadores activos, mayores de 45 años de edad, con historia de exposición a asbesto)
debe efectuárseles seguimiento radiográfico hasta que los infiltrados se resuelvan por completo.
Sin embargo, la obstrucción por carcinoma broncogénico es una causa rara de resolución prolongada.
La neumonía causada por bacilos gramnegativos, S. aureus o Legionella sp., por lo general, requiere más
de dos meses para resolverse completamente. Además, la edad avanzada y el compromiso multilobar predicen
una resolución radiográfica lenta de NAC, requiriendo más de seis semanas en el 50% de los
pacientes mayores de 60 años o con enfermedad crónica subyacente.(2)
Hospitalización, complicaciones y mortalidad
Las complicaciones pulmonares (por ejemplo, derrame, falla respiratoria,
cavitación, neumotórax y embolismo) y los procesos infecciosos secundarios (por ejemplo, empiema,
infección nosocomial, absceso, artritis y endocarditis) deben considerarse en pacientes que responden pobremente
al tratamiento.(3) Aunque la mortalidad es baja (menos de 5%) en personas con neumonía no complicada y tratadas
como pacientes externos, diversas investigaciones (3-6) confirman que las tasas de mortalidad se incrementan significativamente
con la hospitalización, en especial pacientes de edad avanzada y con enfermedades crónicas subyacentes
o cuando existen características clínicas y de laboratorio que impliquen la necesidad de hospitalización
(tabla 3).
Los organismos específicos identificados también pueden afectar la mortalidad, pero los pacientes
hospitalizados en quienes no se ha determinado la causa, el grupo más grande, tienen los índices
más altos de mortalidad (tabla 4).
Prevención de la neumonía adquirida en la comunidad
La identificación e inmunización de los grupos de riesgo
en las visitas de rutina al consultorio y al momento del egreso del hospital (7) pueden ser el enfoque más
eficaz para prevenir la NAC. La vacuna neumocócica contiene los 23 serotipos capsulares responsables del
85% de las infecciones invasivas. Varios estudios de casos y controles han establecido que la eficacia de la vacunación
en la prevención de la infección bacterémica es de 60 a 70%, aunque en la prevención
de la neumonía es menos eficaz. La vacuna puede administrarse en cualquier época del año y
se recomienda para todos los pacientes mayores de 65 años o de alto riesgo, incluso aquéllos con
inmunosupresión (asplenia funcional, esplenectomía, en trasplante de órganos, síndrome
nefrótico, falla renal, diabetes mellitus o quienes reciben quimioterapia) o padecen enfermedad crónica
(falla cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica, alcoholismo, cirrosis).(8) Es conveniente repetir
la inmunización cada seis años.
La inmunización contra la influenza previene la morbilidad y mortalidad (directas) de neumonía por
influenza y reduce la morbilidad relacionada con la neumonía bacteriana secundaria. En general, la vacuna
contra la influenza reduce la morbilidad en 60 a 80% en niños y adultos jóvenes y disminuye la incidencia
de enfermedad grave y muerte en aproximadamente 70% de los ancianos. La vacuna se reformula anualmente con base
en las variaciones anticipadas de los antígenos virales hemaglutinina y neuramidasa de la cepa del año
próximo. La vacunación anual contra influenza durante el otoño y principios de invierno está
indicada para todos los pacientes mayores de 65 años, para quienes viven en instituciones para pacientes
crónicos y para los que tienen los factores de alto riesgo señalados anteriormente. Además,
el personal de cuidados médicos en contacto con estos pacientes debe recibir inmunización anual para
prevenir la infección de pacientes inmunocomprometidos y la transmisión a los mismos.(8) La vacuna
contra la influenza no es infecciosa y no causa gripa. La alergia al huevo es una contraindicación para
la aplicación de la vacuna.
Quimioprofilaxis contra influenza
La amantidina y la rimantidina son 60 a 90% eficaces para prevenir la
influenza A (pero no B), (9) particularmente si hay brotes. Ambos medicamentos pueden reducir la duración
y gravedad de la influenza cuando se administran en las primeras 48 horas después de la aparición
de los síntomas. Aunque los síntomas gastrointestinales son similares con ambos fármacos,
las complicaciones neuropsiquiátricas son mucho más comunes con la amantidina....Primer Parte-->
Referencias
- Niederman MS, Bass JB, Campbell GD et al. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-1426.
- Mittl RL, Schwab RJ, Duchin JS et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630-635.
- Fine MJ, Smith MA, Carson CA et al. JAMA 1995;274:134-141.
- Bartlett JG, Mundy LM. N Engl J Med 1995;333:1618-1624.
- Marrie TJ. Clin Infect Dis 1994;18:501-515.
- Pachon J, Prados MD, Capote F et al. Am Rev Respir Dis 1990;142:369-373.
- Fedson DS, Haward MP, Reid RA, Kaiser DL. JAMA 1990;264:1117-1122.
- ACIP. MMWR 1991;40:809-810.
- Douglas RG. N Engl J Med 1990;322:443-450.
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